バッテリー上がり救援のご依頼

お氏名（必須）

メールアドレス(必須）

携帯電話番号（必須）
　

ご住所（必須）
番地・建物名・部屋番号までご記入ください。

現在地（必須）
現在の住所または建物等の目標物名称等。

車・バイク車種名 (必須)
メーカー・車種名をご記入ください。

　不具合の症状（必須）
エンジンがかからないキーレスでドアが開かないヘッドライトはつくメーター内は明るい室内灯はつく何も反応がない

当店ロードサービスはお客様の意思確認を行ってから出動しておりますので、出動後のキャンセルは出来ません。
万が一キャンセルが発生した場合は事前にご案内しているロードサービス救援基本料金および出張費の合計を後日請求させて頂きますので、ご納得いかない場合は当店ロードサービスはご利用いただけません。
上記内容をご理解頂けた場合は下のチェックボックスをクリックしてチェックしてください。

　申し込み後のキャンセル不可について（必須）
承知しました

遠方へ出動および夜間・深夜・早朝の出動時は出動時に事前にロードサービス出動チケットのご購入をお願いしております。

お支払い頂くチケット代金は到着前のキャンセル時および到着時不在の場合、ご返金は行っておりません。
到着時に不在の場合は救援基本料金・出張費のほか夜間・早朝料金等の追加費用と合わせて不足分を後日請求させて頂きますので、ご納得いかない場合はロードサービスはご利用いただけません。
上記内容をご理解頂けた場合は下のチェックボックスをクリックしてチェックしてください。

　ロードサービス出動チケット購入後の返金不可について（必須）
承知しました

　写真1（必須）
運転免許証の写真を撮影して添付してください

　

　写真2
車検証の写真を撮影して添付してください

　

ご要望ありましたら是非ご記入ください